第二章　血流動力學監測

血流動力學監測的意義一方面是促進人們對機體生理和疾病狀態的進一步理解，更重要的是，根據臨床實時的監測對治療的方案作出決策，對治療的強度進行定量的指導。應該指出的是，監測的根本目的是確定臨床醫療策略，調整工作人員的醫療護理行為方式和程度。不與治療結合的監測沒有實際意義。

當監測方法開始應用于人體，人們開始獲得機體在正常情況下的生理參數。作為監測指標，這些生理參數通常是可以被連續獲得，持續地反映機體的某種功能狀態。經過觀察測量的不斷積累，這些參數的測量數值就成了反映機體狀態的正常值或正常范圍。在疾病狀態下，這些數值發生了改變，偏離了人們已經接受了的正常值范圍。這種偏離有兩個方面的意義：一方面是提示機體的相應功能已經發生改變；另一方面是治療可以根據將此參數調整至正常范圍為思路。由此，形成了臨床監測的雛形，也是監測的基本特點。在血流動力學監測出現系統化之前，通常是根據單一參數的變化對病情進行監測，針對某項機制的治療根據這個參數進行調整。

隨著可以用于人體監測的參數越來越多，臨床上可以同步觀察到多個參數的實時變化。人們很快就發現，根據某個參數的針對性調整，可以導致其他參數的改變。這些改變可能與治療目標一致，但與治療目標不一致的情況時常發生。這種現象給當時的血流動力學發展帶來巨大的挑戰。人們開始認識到根據單一指標進行治療的局限性，甚至危害性，開始同步監測多個參數。在治療上也開始了這樣的一種模式：當疾病導致一些參數改變時，同步地獲得并分析這些參數，根據相關參數的變化規律，對其中某個或某些參數進行調整。在這種情況下，動態監測的理念逐漸形成，相應的監測方法也應運而生。在治療開始時，首先根據對血流動力學一組參數初步判斷的結果，確定某項單一干預方法。當干預達到一定程度后，再次對這些參數進行測量。評價這些參數的改變方向與程度，重新對病情進行判斷，對干預措施進行調整。目前仍然在應用的容量負荷試驗就是經典的動態監測方法。

血流動力學監測的系統化帶來了動態的監測，導致治療干預措施更加準確。同時，也帶來了對疾病狀態認識的深入和更加全面。人們對疾病的認識通常是由機體的某種表象開始，但距疾病的本質尚有一定的距離。系統化的血流動力學監測使人們的目光從表象中擴展開來，涉及疾病的整體，接近疾病的本質。血流動力學的系統化也使監測更適用于臨床醫療工作。人們對休克的認識過程是一個非常典型的血流動力學系統化發展的過程。對休克的理解通常認為起源于戰傷的救治。傷員的大量失血是非常直觀的病因，早期的監測也提示了循環容量的不足，所以，止血和補充血容量是最直接的治療干預措施。在治療過程中人們逐漸發現了反映容量改變之外的血流動力學參數也同時發生改變。容量的改變與心臟功能、呼吸功能、腎臟功能等器官的功能改變密切相關，組織器官中也多表現為容量不足。這種容量不足可以發生在循環內絕對容量沒有發生改變，甚至增加的情況下，實際上是一種有效循環容量不足。

在新的基礎上重新認識休克，不難發現多種原因都可以引起有效循環容量不足。至此，出現了根據病因對休克進行的臨床分類和以有效循環容量不足為核心的休克病理生理學基礎。這種分類的方法明顯地加速了臨床上以病因為主的對休克進行治療的效果，也加速了人們對休克認識的過程。但對病因的治療逐步規范后，針對循環功能本身的治療顯示出明確的重要性。Weil等人發現，不同類型的休克可以表現出相同的血流動力學特點。這些特點對臨床治療有著明確的指導意義。根據這些特點，他們將多達十幾種的休克類型歸納為：心源性休克、低容量性休克、分布性休克和梗阻性休克，成為至今仍然被廣泛應用的、對休克研究和治療的標準。

（劉大為）