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第一章 歷史與發展

第一章 歷史與發展

血流動力學(hemodynamics)是研究血液及其組成成分在機體內運動特點和規律性的科學。臨床上通常應用對血流動力學指標的監測來揭示機體的生理或病理改變,了解病情的發展過程。近年來,隨著醫學研究的逐漸深入,血流動力學已經在臨床治療方向的判定、方法的選擇、程度的控制等方面起到越來越重要的作用。

根據血流動力學的理論,不僅可以研究血液流動過程中的特點,而且可以發現機體在不同條件下血流運動、組織灌注和物質交換的變化規律。像液體在一個密閉管道系統中的運動,血液在循環系統中的運動也同樣受到作用力、容積和流量等流體力學基本因素的影響。但循環系統同時又具有超出一般流體力學的獨到的特征,如:作為動力源的心肌功能與容量與阻力之間的相互影響、血管的通透性變化與管腔內外物質交換功能、神經體液因素對循環系統的反饋性調節、肺循環與體循環的不同結構特點等。將循環系統的這些特點在流體力學的基礎上統一起來,就構成了今天的血流動力學。

血流動力學治療(hemodynamic therapy)正是這些特點和規律與臨床治療的結合與統一,包括了對血流動力學指標及其相互關系連續與動態的判定、治療開始與目標的評估、治療程度的調控和局部治療結果對整體治療方案的影響等方面的內容。從發展的歷史上不難看出,血流動力學從概念的產生、方法學的成熟和從臨床監測到臨床治療的過程。今天的血流動力學研究已經遠遠突破了傳統的內涵,正在向更新的高度發展。

第一節 早期概念的形成及參數的獲得

提到今天的血流動力學監測,往往讓人想起一系列復雜的儀器設備。通過這些儀器,人們可以得到常規臨床檢查無法得到的參數。參數所涉及的方面越多,人們對血流動力學的理解也就越完整。或者說,每一個血流動力學參數(如果測量準確)都應具有自身的實際意義。從歷史發展的角度不難發現,幾乎每個參數的發現和測量都標志著人們對血流動力學探索和理解的逐步深入。

當年,隨著解剖工作的開展,人們逐步發現了心臟及血管的大致構成,及血液流動的現象。Harvey有趣地發現,如果心臟每次搏動射出1~2打蘭(古希臘計量單位)的血液,如此計算下來,半小時內心臟的射血量就會超過整個機體可以含有血液的總量。機體應該不能在如此短的時間內制造出如此多的血液。最大的可能是血液又回到心臟,重新參加心臟的射血過程。由此,血液的循環狀態開始被發現,并開始認識到,血液的主要功能是作為載體,循環于組織器官之間,運送機體所需要的營養物質。自Harvey提出血液循環概念之后,靜脈回流的問題又開始困擾這些研究者們。血液如何回到右心?靜脈回流與呼吸運動又有何關系?不同的研究者提出不同的意見并試圖通過實驗證明自己的見解。Barry首先發現胸腔內壓隨呼吸運動發生變化,并對靜脈回流產生影響。他經馬的頸內靜脈向心臟插入導管,將導管與一些螺旋形的導管相連接。在這些螺旋導管中充滿普魯士藍之后,可以清楚地發現普魯士藍在吸氣時向胸腔內運動。如果將金屬導管插入胸膜腔,用同樣的方法,也可以發現普魯士藍隨呼吸周期運動。根據這些工作,Barry提出,吸氣時胸腔內的所有腔隙呈負壓狀態,導致心臟及周圍大血管產生對外的抽吸作用。除了呼吸周期對靜脈回流的影響,心臟瓣膜和靜脈瓣膜的功能也逐漸被認識。這些瓣膜不僅保證了靜脈回流血液的單方向運動,而且協助心臟各腔室內的壓力隨著心臟搏動發生周期性變化。這些發現使人們對靜脈回流機制的理解逐漸完整。

對靜脈回流的理解更增加了人們對動脈血流研究的渴望。英國生理學家Stephen Hales曾認為,血液在心臟收縮力的作用下,以加速狀態在動脈中運動,從中心大動脈一直到外周細小的動脈都保持著大致相同的運動速度。但在直徑不同的血管內,血流運動的特點應該不盡相同。他試圖研究大動脈和小動脈內血流的不同特點。他在實驗中,首先暴露狗的腸系膜血管。從腹主動脈灌入溫水稀釋后的血液,可以看到稀釋后的血液通過無數細小的毛細血管緩慢地流入腸系膜。但用同樣的方法觀察腸壁血管,則發現血流的速度要快的多。由此他提出,血液循環的阻力主要來源于小血管。外周循環的阻力受到多種因素的影響:溫水可以加速小血管內的血流速度,而白蘭地收縮腸道的小動脈。Stephen Hales更著名的工作是他在1733年報道了對動脈血壓直接測量的結果。他將一節銅管作為穿刺導管置入馬的頸總動脈,用鵝的氣管將銅管與一根較長的玻璃管相連。結果發現,動脈的血液可以將玻璃管內的水柱推升至9英尺(1英尺=0.3048米)以上。

曾經有學者認為,肺是機體能量代謝及產生熱量的主要器官。1844年,法國生理學家Claude Bernard為此做了一系列實驗研究。他經過頸總動脈將溫度計放入馬的左心室,同時通過頸內靜脈將另一個溫度計放入右心室。結果發現,右心室內的血液溫度略高于左心室。從而提示機體能量代謝的主要場所在周身組織,而不是在肺臟。在這些實驗研究的基礎上,1870年,德國數學家和生理學家Adolph Fick證明了應用氧代謝相關指標計算心輸出量的公式,也就是至今仍在應用的計算心輸出量的Fick方法。

在活人體上直接進行參數測量是血流動力學發展中遇到的重大挑戰。1929年,一位名叫Forssmann的德國醫師經左肘前靜脈將導管插入自己的右心房,打開了心臟內置管,直接測量參數的大門。Forssmann自醫學院畢業后,到柏林郊外的一家社區醫院做外科實習醫師。他當時設想,如果有方法將復蘇藥物直接注入心臟腔室內比注入心肌內應該更為安全。Forssmann的實驗很快遭到院長的禁止。理由是,德國的學術界不允許在社區醫院進行如此的實驗;另一方面是將導管置入心臟被認為有著巨大的危險。但Forssmann仍然堅持自己的研究。他先在尸體上進行導管的置入,熟悉靜脈切開置管的方法和感受逐步送入導管的過程。之后,他決定在自己身上置入導管。第一次置管由助手進行肘前靜脈切開,送入導管。但當導管送入35cm后,助手感到害怕。雖然Forssmann沒有任何不適感覺,但助手拒絕繼續置管。第一次實驗就這樣失敗了。一周后,在一個安靜的下午,Forssmann再次進行研究,這次他自己切開左肘前靜脈并將導管置入65cm。在護士的幫助下,他走到放射科,X線證實導管位于右心房。這項工作為之后心臟導管的開展奠定了基礎。Forssmann也因此獲得了1956年度諾貝爾醫學和生理學獎。

右心導管的成功置入大大地激勵了人們對血流動力學參數測量方法探索的興趣和信心。許多單位開展了相關的實驗研究,并逐步將右心導管應用于臨床。在直接測量右心壓力的同時,右心導管開始被用于獲得右心房的血標本,使得人們可以直接應用Fick公式計算心輸出量,由此,血流動力學監測已經具備了壓力和流量兩個基本方面的參數,可以使血流動力學開始涉及對肺功能和心肺相互作用的研究。這些進展,更加激發了人們對左心參數探索的渴望。左心導管的開展走過了更加曲折的道路。人們進行了多種嘗試,包括,直接心室穿刺置管、胸腹主動脈穿刺逆行置管、室間隔穿刺置管、經支氣管穿刺置管,甚至脊柱旁后位直接穿刺置管等方法。這些方法都明確地顯示了左心導管的特殊困難和更大的危險性。Henry Zimmerman等人首先報道了在人體進行左心置管的工作。他們采用左尺動脈切開的方法,計劃逆行將導管送入心臟。但在為5位正常人置管時,導管無法通過主動脈瓣。Zimmerman分析認為,正常的主動脈瓣是為了防止血液的反流,所以阻擋了導管的通過。之后,他們在為11名梅毒性主動脈關閉不全患者的置管,全部進入左心室。然而,在為一名風濕性心瓣膜病患者置管時發生室顫。雖經開胸心臟按摩,但患者仍然死亡。可以看出,左心置管的特殊性和高危險性,從一開始就受到人們的重視。經過反復堅持不懈的研究,直到1950年以后,右心和左心置管逐漸成為臨床上的規范操作。

第二節 肺動脈漂浮導管

肺動脈漂浮導管(Swan-Ganz catheter)的出現在血流動力學的發展史上具有里程碑意義。由此,臨床血流動力學擺脫了在單個參數之間的徘徊,真正意義上走向系統化和具有對治療決策的指導作用。

隨著對參數直接測量的迫切需要,導管成為血流動力學監測的重要工具。硬質的導管,由于操作要求復雜、不容易被送到指定位置和極易導致嚴重并發癥,難以在臨床上得到廣泛普及。加利福尼亞大學的Harold JC Swan教授一直在應用心臟導管技術對心肌梗死時心臟的生理改變進行研究。由于硬質的導管經常引起心肌梗死患者發生嚴重的心律失常,為急性期不穩定的患者插導管已經成為一項危險的工作。Swan教授在文獻中發現,曾有人應用細小的導管插入患者的肺動脈。根據這些線索,他開始了自己的嘗試。在研究工作中他發現,雖然細小、質軟的導管很少引起心律失常,但成功率非常低,很難將導管從靜脈經過心臟置入肺動脈。分析問題的原因,一方面是操作技術的原因;另一方面可能是由于所選擇患者的心臟功能較文獻報道中的更差,血流速度緩慢,不能有效地推動導管前行。研究工作的不順利,給Swan教授帶來了無盡的煩惱。以至于,后來他寫下了如下的文字:

1967年秋,一次我帶著孩子們去Santa Monica海灘。就在前一天的晚上,我為一位性格開朗的老婦人放置心臟導管,但沒有成功。我的心情沮喪極了。那是一個酷熱的周六,所有的船都平靜地呆在水面上。忽然,我看到,在離岸邊大約半英里的地方,一艘懸掛著大三角帆的船正在飛快地行駛。一個念頭突然冒了出來:把一個帆或一個傘放在導管的頂端,如果導管足夠柔軟,就可以容易地經過彎曲的通路,進入肺動脈。我有信心,這種方法可以在不用X線透視的情況下,迅速安全地放置導管,同時避免心律失常。

第一批的5根原型導管很快就做了出來。導管的頂端不是安裝了帆,也不是傘,取而代之的是一個氣囊。William Ganz首先進行了動物實驗,取得了巨大的成功:導管進入右心房,將氣囊充氣后,導管迅速穿過三尖瓣,經過右心室,進入肺動脈,固定在嵌頓位置。在隨后的人體應用上也取得了同樣的成功。之后,導管又經多次改進。Ganz將熱敏電極安裝在導管的頂端,使導管可以根據熱稀釋方法測量心輸出量。Swan和Ganz的工作得到了廣泛的認可,導管也以他們的名字命名,并很快在臨床上得到普及。

肺動脈導管的出現使臨床治療中可以容易地獲得右心相關的壓力參數。同時,導管頂端的氣囊不但可以使導管在血流的推動下,順利地進入肺動脈,而且充盈狀態的氣囊會被血流一直推送到肺動脈的遠端,使之成為嵌頓狀態。在這種狀態下通過導管頂端開口獲得的壓力更接近于肺靜脈,乃至左心房的壓力。這個壓力后來被稱為肺動脈嵌頓壓。肺動脈嵌頓壓的測量使臨床上在獲得左心相關參數的同時,又避免了直接左心插管風險。肺動脈導管的另一個特點是應用熱稀釋方法測量心輸出量。導管頂端的熱敏電極有著非常快速的反應速度。當置管到位后,經過心室一側注入冰水,位于心室另一側的電極可以快速地測出血液的溫度變化,由此計算出心室的射血量。在此之前臨床上通常應用染料稀釋的方法,但染料容易在體內聚集,影響了測量的多次進行,更無法在短時間內反復測量。熱稀釋法測量心輸出量避開了這些限制,使臨床上可以得到實時的心輸出量數據,而且可以反復測量。至此,加上臨床上常規檢查可以獲得的諸如,血壓、心率等參數,應用肺動脈導管可以獲得左、右心室相關壓力參數,體循環及肺循環的動脈、靜脈壓力,實時的心輸出量和經肺動脈獲得混合靜脈血標本。混合靜脈血氣與動脈血氣的同步檢查使人們對整個機體代謝狀態有了進一步的了解。由此不難看出,肺動脈導管的出現使臨床血流動力學監測真正開始走向系統化。

(劉大為)

參考文獻

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