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第四章 概 述

第四章 概 述

血流動力學是以研究血液的運動為基礎,血流運動通常被認為是指血液在循環系統中周而復始的流動過程。隨著理論認識的逐漸深入及臨床需求不斷增加,對血流運動的認識已經發生了突破性變化。

首先,血流運動的研究已經不僅局限于心血管系統內部:從功能上講,血流運動有明確的目的地,不僅是血液自身循環過程。更進一步講,血流的運動是血液在細胞與相應“門戶”器官或組織之間的運動,而不單純是血液本身的往返運動。在這樣的概念下,血液或血液的組成部分在細胞周圍及機體組織內部的運動就成為血流運動的重要組成部分;其次,對血液具體組成成分運動的研究已經具有突出的特征:水,作為血液組成的重要部分構成了血流運動的基礎。水從血管內進入組織,形成細胞周圍環境,進入細胞內部。同時,水從組織細胞中進入血管,經由腎臟、肺臟、皮膚等器官被排出機體。這個運動過程使水不僅參與了組織細胞的構成,而且對細胞或器官的功能有著重要的影響。對血液其他組成物質的研究,如對氧、乳酸、炎癥介質、電解質等的研究也同樣有著類似的特點,正在對臨床醫療起著重要的影響。

還有,對心血管系統不同部位血流特點的研究已經改變了血流運動的研究范圍:心室與動脈、小動脈與微循環之間的血流偶聯嚴重地影響著血流的構成,影響了組織灌注。血液的黏滯程度影響了血流的過程,不僅影響微循環,對大血管內的血流運動過程也有著明確的影響。微循環內的血流速度與流量影響了局部血紅蛋白的濃度,導致了“氧運動”的改變。另外,血流運動與組織器官功能的相互影響,更進一步拓展的血流動力學的研究范圍和臨床重要性:血管通透性改變影響了血流運動的分布、組織水及其他血液成分的運動改變了器官功能、器官功能變化導致心血管調節發生相應變化、組織灌注及氧的改變影響了炎癥反應的程度、炎癥反應影響了血管通透性的變化。這樣一個相互影響的過程中的每一步,無不與血流的運動規律性與特點息息相關。

第一節 循環系統的構成

心臟及血管是循環系統的主要組成部分,血液的循環還應包括血液的組成部分在組織間、細胞周圍環境中的循環過程,及淋巴系統。

循環系統的主要功能包括:代謝物質的運輸功能。循環系統將代謝原料運送到組織細胞,再將組織細胞的代謝產物運送到相應的器官參與進一步代謝或排出體外;維持組織、器官結構及功能的穩定。機體的組織器官結構處在一個動態平衡的狀態。水及電解質等物質不僅是細胞或器官的重要組成結構,而且對功能有著不同程度的影響。循環系統在穩定這個平衡狀態方面起著重要作用;參與機體功能調整:循環系統運送各內分泌腺體分泌的激素至相應的靶細胞,實現機體的體液調節。同樣,循環系統通過運送其他功能調節物質,如炎癥介質等,參與機體反應調節過程。循環系統將整個機體的各個組織器官有機地聯系在一起,對機體內環境起著平衡協調、功能穩定和應激反應的功能。

心臟是由心肌組織、瓣膜結構、傳導系統及功能輔助結構組成的空腔器官,是循環運動的主要動力來源。在整個生命過程中,心臟不斷地進行周期性收縮、舒張運動,為血流運動提供能量,保持血流按照一定方向運動。心室的收縮首先是為心室內的血液提供一定的壓力。在瓣膜的控制下,血液在壓力的作用下被射入主動脈。心臟收縮產生的能量也轉移至動脈系統。心室的舒張經由心房將壓力的變化傳遞給靜脈系統,形成靜脈血液回流必要的壓力梯度,同樣也是為血流運動提供能量的過程。心房的收縮舒張功能雖不似心室功能突出,但在保證心室充盈及維持靜脈回流方面起到重要的作用。心臟之所以能夠進行這樣不斷有序、協調地收縮舒張交替運動,是因為心肌細胞的自主興奮節律性和特殊傳導系統將這種興奮在心房與心室之間、細胞與細胞之間迅速、有序、規律地傳播。任何影響這個規律性和收縮舒張程度的因素都會改變心臟的功能狀態和血流運動的形式和狀態。心臟還具有通過神經和體液調節的方式影響其他器官功能的作用。

主動脈和大動脈的管壁較厚,富含彈性纖維。當接受來自左心室射出的高壓力血液后,主動脈和大動脈內壓力增加。在壓力作用下,動脈被動擴張,容積增大,緩沖了一部分壓力,同時儲存了部分血液。當動脈瓣膜關閉后,動脈壁在自身彈性力量作用下,將儲存在管腔內的血液繼續送往外周血管。不僅保證了在舒張期外周有足夠的血流量,而且保證了在舒張期動脈內一定的壓力。這就是為什么舒張期動脈壓力遠遠高于左心室壓力的原因。隨著動脈不斷向外周伸展,動脈管腔逐漸變小,管壁逐漸變薄,管壁中的彈性纖維逐漸減少,而平滑肌的成分逐漸增多。動脈系統中最細的部分為微動脈,內徑僅為20~30μm。微動脈是動脈系統內血流阻力形成的主要部位。微動脈管壁上仍然有完整的平滑肌,微動脈收縮舒張的調整對機體局部組織的血流分布或器官的血液灌注起著重要的調節作用。一些部位的微動脈還可再分支為后微動脈。后微動脈管壁中平滑肌細胞逐漸稀疏。通常被認為是微動脈向毛細血管的過渡血管。

毛細血管通常由微動脈或后微動脈垂直分出,形成毛細血管網,再匯入微靜脈。在毛細血管的起始部有平滑肌環繞,稱為毛細血管前括約肌。毛細血管管腔極小,但由于數量多,總的橫截面積最大,血液在毛細血管中的流動速度也非常緩慢。毛細血管壁很薄,僅由一層扁平內皮細胞和基底膜構成。毛細血管壁有較高的通透性,是物質交換的場所。由于毛細血管與機體局部組織功能及代謝之間的緊密聯系,不同部位的毛細血管分布和分支組成可以有所不同,毛細血管的數量也不同。微動脈或后微動脈與毛細血管前括約肌對局部的毛細血管網內的血流起著開放或關閉的調節作用。毛細血管網的開放與關閉主要與局部組織代謝的程度相關。在安靜情況下,骨骼肌中大約只有20%的毛細血管網處于開放狀態。同一組織內不同部位的毛細血管網呈交替的開放與關閉狀態,以調整局部血流量與局部組織代謝水平相適應。

微靜脈收集毛細血管網中的血液。微靜脈管徑逐步增大,管壁中平滑肌細胞逐漸增多。匯入小靜脈后,管壁已經是完整的平滑肌層。微靜脈和小靜脈的收縮與舒張對局部毛細血管血流運動起著調節作用,被稱為毛細血管后阻力血管。與動脈系統相比,靜脈系統的血管口徑較大,管壁較薄。從而,靜脈系統的容積較大,而且較小的壓力變化就可導致較大的容積改變。換言之,較大的循環容量變化在靜脈系統的調節作用下可以不引起嚴重的壓力改變。靜脈系統的這種調節作用有著重要的生理意義。靜脈經由腔靜脈回到右心房。在心室舒張功能的作用下,右心房保持在一個較低的壓力水平,維持了靜脈血液回流所必需的壓力差。可見,心臟的舒張功能,也同樣為血流運動提供必要的能量。

循環系統最根本的職能是實現血液與組織間的物質交換。在局部組織內部,細胞之間的間隙被稱為組織間隙。組織間隙被組織液所填充,形成細胞周圍環境。細胞通過細胞膜與組織液進行物質交換,而組織液則通過毛細血管與血液進行物質交換。在局部毛細血管網,血液與組織液通過擴散、吞咽、濾過和重吸收等方式進行物質交換。這個交換過程是一個動態的循環過程,保持了血液與組織液的平衡狀態。

淋巴系統是實現組織液向血液回流的重要組成部分。淋巴系統由毛細淋巴管開始,起始于組織間隙。毛細淋巴管以末端膨大的形式起始于組織間隙,相互連接,逐漸形成毛細淋巴管網。毛細淋巴管由單層內皮細胞構成,相鄰的內皮細胞邊緣相互覆蓋,具有向管腔內開放的單向開放的活瓣功能。毛細淋巴管逐漸匯合成為較大的淋巴管。在集合淋巴管的管壁中已經有完整的平滑肌層,較大的淋巴管內有瓣膜,保持淋巴液的單方向運動。淋巴系統主要收集組織液中較大分子的物質,如蛋白質、紅細胞、細菌及其他微粒。通常情況下,這些物質無法通過毛細血管進入血液。腸道內吸收的脂肪和其他營養物質也主要是通過淋巴管運輸至血液。同時,淋巴系統在保持血液與組織液動態平衡方面也起到重要作用。此外,淋巴系統通過清除組織中細菌等有害物質、淋巴結和淋巴細胞的參與免疫功能,起到機體防御屏障作用。

第二節 血流的正常運動

血流是指血液及其組成部分在機體內部的運動。這種運動保證了細胞間、組織間的物質交換,保證了機體內環境的穩定。

實際上,細胞生存在細胞外液的環境中。細胞外液不僅為細胞提供了生存的必要環境,也作為細胞與外界接觸的媒介,使細胞能夠發揮自身的功能。隨著生物進化,構成機體細胞的種類不斷增加,功能更加復雜,細胞對細胞外液的要求也相應增強,同時機體又必須能夠適應環境的變化。因此,機體逐漸形成了循環系統。由此,細胞外液也相應地分為在血管內的血漿和血管外的組織間液。隨著功能的不斷增強,血管內液體的成分不斷改變,增加了細胞成分和蛋白含量等,形成了血液。組織間液介于血液與細胞之間,直接浸浴著細胞。

體液的另一部分是細胞內液,在細胞的內部為細胞形成自身功能提供場所和介質。體液約為體重的60%,其中細胞內液為30%~35%,細胞外液占25%左右。在細胞外液中,組織間液占20%,而血漿僅占5%。機體通過這樣的一個體液系統構成內環境,保證了細胞工作環境的穩定性,同時也形成了內部與外界環境的溝通。體液系統是一個持續運動的系統,不同部位液體組成成分的運動速度和方式具有明顯的特點。

血液是體液中最為活躍的部分,是機體內環境與外部環境進行物質交換運動的核心部分,也是臨床治療干預的重要部位。雖然血液在循環系統內按照一定的方向循環運動,但并不是血液的所有組成成分都在進行著周而復始的運動。血液的運動帶動了組織間液的運動,組織間液又與細胞內液進行物質交換。代謝所需要的物質從不同的器官被送到細胞,細胞的代謝產物又被血液送至相應的器官而被送出體外。血液運動的動力主要來自于心臟,血管對血液的運動也有重要的調節作用。

組織間液存在于細胞周圍。由于不能被抽出,并含有大量的膠原纖維和透明質酸,組織間液通常被認為呈膠凍狀,由此組織間液不會因為重力作用而流至機體的低垂部位。隨著方法學的發展,人們逐漸發現組織間液的流動性。組織間液負責著組織內壓力、結構的形成和細胞的物質交換。組織間液的運動同樣是一個連續的過程。組織間液由血漿經毛細血管通透而產生,又不斷被重新吸收,與血漿容量保持動態平衡。組織間液的運動主要受到毛細血管壓、血漿膠體滲透壓、組織間液膠體滲透壓、組織間液靜水壓的影響。另外,毛細血管的通透性和淋巴回流對組織間液的運動也可造成重要的影響。

(劉大為)

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