（第一節）肱骨干骨折

肱骨干是指從胸大肌止點至肱骨髁上嵴之間的范圍。肱骨干骨折多見于50歲以上的患者，通常為中1/3骨折。肱骨干骨折常見于以下四種基本類型：①橫形骨折。②斜形骨折。③螺旋形骨折。④粉碎性骨折。

（一）解剖概要

解剖學上可見多塊肌肉附著于肱骨干，從而導致其在骨折時易發生牽拉移位。三角肌止于肱骨干前外側，而胸大肌則止于結節間溝的內側。岡上肌止于大結節，產生外展和外旋作用。肱二頭肌和肱三頭肌附著遠端，牽拉遠側骨折端向近側移位。

胸大肌止點以上的骨折，由于岡上肌的牽拉可出現肱骨頭外展外旋移位。而骨折線位于胸大肌和三角肌止點之間時，近側骨折端由于胸大肌的牽拉而內收移位。三角肌止點以下的骨折，三角肌牽拉近側骨折端常出現外展移位。

供應前臂和手的神經血管束沿肱骨干的內側下行。肱骨干骨折可以導致上述結構的損傷，而最常見的還是橈神經損傷。橈神經在肱骨干中下1/3處緊貼骨面，此處骨折容易發生橈神經損傷。

（二）損傷機制

肱骨干骨折可由直接暴力或間接暴力引起。最常見于直接暴力，如跌倒或者外力直接打擊肱骨，也見于車禍傷。多為肱骨干橫形骨折。

間接暴力常由于跌倒時肘部或者手著地，應力向上傳導導致肱骨干骨折。另外，肌肉的猛烈收縮也可以導致病理性骨折。間接暴力多為螺旋形骨折。

對于安裝肱骨假體的患者，相對輕微的損傷也可以導致肱骨干骨折。這種骨折可因過度擴髓打入假體時產生。

（三）查體

患者上臂疼痛，腫脹。查體時可見上臂短縮，明顯的畸形，骨折處反常活動，可有骨擦音或骨擦感。對于所有肱骨干患者，必須進行神經血管損傷的檢查。

必須高度重視橈神經功能的檢查，若合并橈神經損傷，應記錄首次發現的時間。這些信息很重要，是因為：

(1)神經損傷一開始時多為神經麻痹。

(2)在手法復位或固定以后，如對神經的壓迫未得到緩解，會出現軸突斷裂傷。

(3)在骨折愈合過程中，神經損傷表現為緩慢的、進行性的軸突斷裂傷。

(四）影像學檢查X線檢查應包括整個肱骨的正位片和側位片。

(五）合并損傷肱骨干骨折可能合并多種嚴重損傷。

(1)肱動脈損傷。

(2)神經損傷（橈神經多于尺神經或正中神經）。

(3)合并肩關節或肱骨遠端骨折。

(六）治療

根據骨折的類型、移位的程度以及是否合并其他損傷而采取不同的治療方法。肱骨干骨折可以分為兩大類：①無移位的肱骨干骨折。②移位或成角的肱骨干骨折。

1.無移位的肱骨干骨折可見于橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折或者粉碎性骨折。急診處理包括冰敷、鎮痛藥、應用結合夾板和早期轉診。隨后予以頸領和袖帶或sling和swathe懸吊等方法制動患肢。

肱骨干骨折愈合一般需要10-12周。相對于橫形骨折，螺旋形骨折愈合時間較短，因為螺旋形骨折的骨折端接觸面積更大。靠近肘關節或者肩關節的骨折愈合所需時間更長，預后結果也更差。

2.移位或者成角的肱骨干骨折此類骨折的急癥處理包括冰敷、鎮痛、應用結合夾板及急癥轉診。予以頸領和袖帶懸吊制動患肢以緩解疼痛，減輕進一步損傷。

大多數此類骨折的確定性治療可采用非手術方法，包括繼續應用結合夾板或者塑料矯形支具。這些方法固定牢靠，能夠糾正骨折的成角畸形和移位。功能支具保留肘關節和肩關節的活動，有助于改善術后關節功能。由于睡姿可能對骨折的愈合有影響，因此必須指導患者采取半坐臥位的姿勢睡眠，這也是不建議使用腕部吊帶的原因之一，因為腕吊帶可能會抵消重力作用，進而影響骨折復位的維持。

上肢懸垂石膏曾經被廣泛使用，但現在已經被上述方法取代。患者復位術后立即開始手部的功能鍛煉。及早開始肩關節的環轉活動。

的肱骨干骨折并發橈神經損傷。這些骨折多為肱骨中下1/3的螺旋形骨折，但也見于肱骨中1/3骨折或其他類型的骨折（如橫形骨折）。

肱骨干骨折導致的橈神經損傷可能部分或完全累及運動或感覺神經纖維。完全性運動功能障礙見于50以上的病例。大部分患者在損傷時即發生橈神經功能障礙，但高達20的患者在治療過程中神經損傷持續加重。

肱骨干骨折引起的橈神經麻痹在過去是手術探查的適應證。但現在已經不推薦采用。因為：①神經橫斷損傷僅見于12的患者。②自發的神經再生。③延遲的手術干預并沒有加重預后效果。

手術治療通常采用鋼板內固定。適應證包括：①成角畸形無法維持15°。②患者無法忍受非手術治療的長期固定。③肱動脈損傷。④合并其他損傷需要長期臥床，無法利用對抗牽引復位。⑤合并其他骨折需早期固定。⑥骨折端有軟組織嵌入，對位對線不良。⑦同側臂叢損傷。如果合并臂叢損傷，上肢肌肉失去穩定性，難以對抗重力，骨折端分離，無法維持骨折的復位。⑧多節段骨折，病理性骨折，開放性骨折，或者兩側肱骨干骨折。

(七）并發癥

肱骨干骨折可能合并以下嚴重并發癥。

(1)肩關節粘連性關節囊炎，早期功能鍛煉可預防。

(2)肘關節骨化性肌炎。積極的功能鍛煉可避免出現。

(3)橈神經麻痹遷延不愈。

(4)骨折延遲愈合或不愈合。

（第二節）肱骨外科頸骨折

肱骨頭和肱骨干之間的夾角正常值為135°(圖2-1)。醫師在治療過程中應測量該角度，以判斷損傷情況和治療效果。夾角90°或180°即為異常，并結合患者的年齡和日常活動，考慮予以復位。

夾角45°無須復位。夾角45°，再結合患者的年齡和生活方式，考慮是否予以復位。骨折塊分離1cm就認為是骨折移位。

(一）損傷機制

肱骨外科頸骨折由直接暴力和間接暴力引起。最常見的是間接暴力，跌倒時，手部著地，引起外科頸骨折。如果跌倒時，上肢外展，肱骨干骨折端向外側移位。如果上肢內收時跌倒，肱骨干骨折端大多向內側移位。

直接暴力引起的肱骨外科頸骨折在老年患者中很少見。

(二）查體

患者上臂和肩部疼痛、腫脹。如果患肢呈內收位，臂叢神經和腋動脈受累的可能性較低。如果患肢呈外展位，則高度懷疑臂叢和腋動脈受損。

規則：如果懷疑患者存在外科頸骨折，而且患肢呈外展位，需將其暫時固定，不要嘗試復位，以免損傷神經、血管。這類骨折多有明顯、嚴重的移位，內收的肱骨干可能對鄰近的神經血管產生永久性損害。影像學檢查時，患肢應予以固定，避免骨折自行復位。

影像學檢查之前，醫師應詳細記錄患肢末端的血供和感覺功能。

（三）影像學檢查

包括患肢內旋、外旋時的X線正位片，肩胛骨岡上肌出口位和肩關節腋位。這些檢查足以明確診斷。

（四）合并損傷

無移位的外科頸骨折可能合并腋神經挫傷或撕脫傷。腋神經、血管和臂叢神經損傷常見于移位或粉碎性外科頸骨折。

（五）治療

1.無移位肱骨外科頸骨折

（1）成角45°。這類骨折屬于一部分骨折。治療措施包括患肢吊帶制動，冰敷，抬高患肢和止痛藥。早期進行手部功能鍛煉，在能忍受的情況下及早進行腕部環轉練習。2-3周開始肘關節和肩關節的被動練習。3-4周開始肩關節的主動功能鍛煉。

（2）成角45°。對于老年患者，由于其較低的要求，即便成角45°，只要骨折端之間有接觸，吊帶懸吊即可，不需手法復位。然而，對于年輕患者，這類骨折歸于兩部分骨折，需要手法復位。骨折時，部分骨膜仍保持連續，有助于手法復位時骨折塊的復位。急診處理措施包括吊帶懸吊、鎮痛藥物以及局麻或全麻條件下復位所需的各種準備。

2.移位的外科頸骨折

（1））移位1cm。為一部分骨折。治療措施包括患肢吊帶懸吊、冰敷、抬高患肢和應用鎮痛藥物。

早期進行手部功能鍛煉，隨后進行關節的環轉練習，2-3周開始肘關節和肩關節的被動練習，3-4周開始肩關節的功能鍛煉。

（2）移位1cm。急診處理包括患肢吊帶懸吊、冰敷、應用鎮痛藥物以及其他常規措施。局麻或全麻下行手法復位，并以吊帶懸吊。如果復位后仍有移位的可能，就需要克氏針翹撥復位或切開復位。

如果常規處理無法緩解神經、血管受壓的情況，可以在麻醉條件下手法復位，步驟如下。

1.患者仰臥位或半臥位，屈肘，沿肱骨縱軸向下持續牽引。

2.牽引條件下，將患肢置于胸前，輕度前屈。

3.牽引可以使骨折塊暫時分離。此時，醫師另一只手置于患側肱骨內側，擠壓骨折塊復位。逐漸放松牽引。

4.手法復位后，再次詳細檢查患側末端血供和感覺。并用sling和swathe固定患肢于胸壁。

粉碎性骨折急診處理措施包括患肢制動、冷敷、應用鎮痛藥物和其他常規措施。治療方法包括上肢懸垂石膏、切開內固定術或者尺骨鷹嘴牽引術。

(六）并發癥

肱骨外科頸骨折可能合并以下嚴重并發癥。

（1）術后關節僵硬是常見并發癥。早期功能鍛煉有助于緩解。

（1）畸形愈合常見于移位的骨折。幸運的是，健側肩關節有很大的活動范圍，使這個并發癥并不會引起嚴重的功能降低。（3）骨化性肌炎大多數情況下可自行吸收。

（第三節）肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折，好發于3-11歲兒童。該骨折是肱骨遠端的橫斷骨折，位于關節囊之上，造成肱骨干與肱骨髁分離，為關節外骨折。依據肱骨遠端骨折塊的位置，將肱骨髁上骨折分為：①伸直型（后脫位）。②屈曲型（前脫位）(圖2-6）。大多數肱骨髁上移位性骨折(95）)為伸直型。無移位性和輕度移位性骨折僅占全部骨折的25。對此類骨折，X線片診斷顯得困難，應特別注意一些微小的變化，例如后脂肪墊征和異常的肱骨前線等，有時是唯一的診斷線索。肱骨前線為X線側位片上，自肱骨前面通過肘關節的連線（圖2-7)。正常情況下，肱骨前線通過肱骨小頭中1/3。當發生伸直型骨折時，該線將通過肱骨小頭的前1/3處，或是直接位于肱骨小頭前方。另外一個判斷兒童肱骨髁上骨折的方法則是測量提攜角角度，即X線側位片上，自通過肱骨干中段的直線與通過尺骨干中段的直線的交角（圖2-8)。正常提攜角為0°-12°，當12°或雙側不對稱，則提示骨折存在。

一、伸直型肱骨髁上骨折

（一）損傷機制

最常見的損傷機制為墜落傷，上肢伸展伴肘關節伸直位（間接損傷機制）。兒童肘關節前方關節囊和側副韌帶相對于骨骼更健壯，因而經常發生骨折，卻沒有韌帶結構損傷。20歲以上成年人，常見的是骨折伴有韌帶結構損傷。其次的損傷機制為直接損傷機制，即直接的暴力作用于肘關節造成的損傷。

（二）查體

新鮮損傷往往腫脹不顯著，但疼痛明顯。由于肱三頭肌的牽拉，肱骨遠端骨折塊可于肘關節后方和上方觸及。對局部腫脹明顯的病例，由于尺骨鷹嘴突出和關節后方凹陷的出現，應注意和肘關節后脫位鑒別。另外，與未受傷的對側相比，患側前臂可出現縮短。

（三）影像學檢查

肘關節X線正側位片是重要的影像學檢查方法。在兒童，還可與對側對比。后脂肪墊征、肱骨前線異常和提攜角12°時，提示隱匿性骨折可能。必要時還應加拍斜位片。

（四）合并損傷

肱骨遠端骨折常伴有神經血管損傷，有時無移位骨折也可伴有此類并發癥。常見的合并損傷有正中神經和肱動脈損傷。對后內側移位的骨折，更易造成正中神經損傷。查體時應記錄橈動脈、尺動脈和肱動脈的搏動情況，也可應用脈搏血氧計記錄脈率和血紅蛋白飽和度，進一步確證臨床發現。即使動脈有搏動存在也不能排除嚴重的血管損傷，該類情況有3種：①動脈壁挫傷。②內膜撕裂。③動脈裂傷。另外，應檢查和記錄橈神經、尺神經和正中神經的運動和感覺支配情況。因此，遇到肱骨遠端骨折，應實施細致的查體，明確是否有神經血管的伴發損傷，并做好記錄。另外，還應盡量避免實施手法復位時造成的神經血管損傷。

（五）治療

患者應及早就診。對此類骨折，有時手法復位十分困難，并能造成并發癥發生。如果移位性骨折合并血管損傷，應及時急診處理，以免造成肢體壞死等并發癥。還應注意骨筋膜室綜合征和神經血管損傷的診斷。

1.無移位骨折對無移位性和成角20°的伸直型肱骨髁上骨折，可應用長臂夾板固定制動，固定范圍自腋窩到掌骨頭近側，夾板至少環繞上肢直徑的3/4，肘關節屈曲90°，患肢懸吊，并應用冰敷減輕腫脹。注意肢體遠端動脈的搏動情況，若發現脈搏缺失，應將肘關節伸直5°-15°，或直至搏動出現為止。患者應留院觀察，進一步判定神經血管的功能。

規則：對肱骨髁上骨折，最初先不要應用石膏外固定。

對于無移位性伸直型肱骨髁上骨折，成角20°(圖2-9B)，急診處理可應用夾板固定、冰敷、抬高患肢等措施，請骨科醫生會診，并在全麻或局麻下實施復位。有作者主張應用鋼針固定肱骨髁上骨折。嚴重的腫脹會影響復位效果，此時則需要經皮鋼針固定，或是切開復位內固定。

2.移位性骨折對于移位骨折，不伴有神經血管者，可請有經驗的骨科醫生嘗試復位。對造成血管損傷和患肢缺血者，如無條件請骨科醫生會診，也應該由急診醫生立即實施骨折的復位，可以早期解除對血管的壓迫（圖2-10)。

（1）第一步進行復位準備和必要的鎮靜措施。

（1）由助手握持骨折近端，術者握持腕部，實施縱向牽引，直至患肢長度接近正常（圖2-10A)。