（第一節）骨折的臨床表現
―、外傷史
除病理性骨折外，一般均有明確的外傷史，應詳細了解患者年齡，所從事的職業及受傷的時間，致傷機制，外力的大小、作用方向及持續時間，受傷時周圍的環境尤其是污染情況，有無畸形發生，以及傷后處理情況等。在諸外傷中，以間接暴力（多引起閉合性骨折）及直接性暴力（多為開放性骨折）為多見。在運動損傷中，肌肉拉力所致的骨折則明顯高于其他類型。而在與軍事或強度訓練的集訓等專門人群中，則以慢性應力性損傷為多發。以上特點在患者來診時應詳細了解。
二、主訴與癥狀
（一）疼痛
為骨折患者的首發癥狀，且較劇烈，尤其在移動骨折局部時疼痛更甚。主要由于受傷局部，尤其是骨折處的骨膜感覺神經遭受刺激所致。
（二）異常活動
四肢長管骨完全骨折時，患者可突然發現肢體有異常活動出現，并伴有難以忍受的劇痛。但在不完全性骨折或周圍肌肉處于持續痙攣狀態的患者，肢體異常活動可不出現或不明顯。
（三）功能障礙
由于骨骼連續性中斷，任何波及骨折局部的活動均可引起劇痛，以致呈現明顯的功能障礙。上肢骨折者表現為持物困難，下肢骨折者則無法站立，更不能行走；脊柱骨折除表現為脊柱活動障礙外，若有脊髓損傷，尚可表現為損傷平面以下的神經功能缺失。但對某些不完全性骨折、嵌入性骨折或感覺遲鈍的高齡患者，功能障礙可不明顯，仍可勉強步行、騎車等，此在臨床檢查時應注意，切勿漏診。
三、體征
視骨折的部位、類型、數量及傷后時間等不同，其體征差別較大，在檢查時應區別對待。
（一）全身癥狀
包括以下五點。
1.休克是否出現及嚴重程度視傷情而定，嚴重、多發性骨折或伴有內臟等損傷者容易出現。依據損傷程度、持續時間及其他因素不同，休克的程度差別亦較大。
2.體溫升高骨折后全身反應表現的一種，骨折斷端之血腫吸收而出現反應性全身體溫升高，其程度及持續時間與血腫之容量成正比。一般于傷后24h出現。
3.白細胞增多多于傷后2-3d出現白細胞數略有增高。此外，紅細胞沉降率亦稍許增快。
4.伴發傷凡致傷機制復雜或身體多處負傷者，易伴發其他損傷。也可由骨折端再損傷其他組織，并出現相應的癥狀，在檢查時應力求全面，以防漏診。
5.并發癥主要指骨折所引起的并發癥。除早期休克及脂肪栓塞綜合征外，中、后期易發生墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等，均需注意觀察，及早發現。
（二）局部癥狀
根據骨折的部位，受損局部解剖狀態及骨骼本身的特點等差異，其所表現的癥狀亦輕重不一，差別較大。
1.腫脹骨折斷端出血，軟組織損傷及局部外傷性反應等所致。四肢骨折腫脹出現較早，部位深在的椎體骨折等則難以顯露。
2.淤斑、血腫及水皰除不完全性骨折外，一般四肢骨折均可見明顯的水腫。當積血滲至皮下，則出現淤斑，其大小和面積與局部出血量成正比，并與肢體的部位有關。由于局部腫脹組織液滲透出，當壓力達到一定程度后可形成水皰，以肘、踝及腕部等為多見。
3.畸形骨折的畸形主要包括以下幾種：
（1）成角畸形。指骨折遠端偏離原來縱軸者。
(2)短縮畸形。指骨折在縱軸方向縮短者。
(3)旋轉畸形。指骨折遠端向內或向外旋轉移位者，并分別稱為內旋畸形或外旋畸形。
(4)內、外翻崎形。指關節部骨折端向內或向外成角變位者。
除上述常見之畸形外，不同部位尚可出現諸如餐叉樣畸形（橈骨遠端骨折），駝背畸形（胸腰椎骨折）等。畸形的程度除了與損傷程度及暴力方向等有關外，還與骨折端的重力作用及附近肌肉的收縮方向等關系密切。
4.壓痛為各種骨折所共有的基本癥狀。四肢骨干骨折時，其壓痛部位呈環狀，此征可與軟組織損傷進行鑒別。
5.傳導叩痛當輕輕叩擊骨折遠端，如下肢叩擊足跟，上肢叩手掌或鷹嘴，脊柱則叩擊頭頂等，患者主訴受損處疼痛劇烈，多系骨折。此項檢查對部位深在或不完全性骨折的判定甚為重要，也是與軟組織損傷進行臨床鑒別診斷的主要依據之一。
6.異常活動四肢上、下兩個關節之間的骨干處出現活動者謂之異常活動，此征可作為骨折診斷之依據。一般僅在搬動患者時無意中發現，不宜專門檢查，以防增加患者痛苦。甚至會引起休克。
7.骨摩擦音即骨折兩斷端相抵，發生摩擦時所發出吱吱聲。亦可作為確定骨折診斷的依據。骨摩擦音可在搬運患者過程中偶爾發現，應切忌專門檢查獲取。
骨傳導音即將聽診器置于胸骨柄或恥骨聯合處后，分別叩擊雙側上肢或下肢的骨突部，對比測聽雙側骨傳導音的高低。傳導音低或消失的一側者疑有骨折。因檢查不便，故已很少使用。
（第二節）骨折并發癥
一、筋膜室綜合征
肌群由筋膜鞘包繞，將肌肉封閉在有限的空間一筋膜室內。當筋膜室內肌肉受損而發生腫脹時，由于筋膜鞘致密使可擴張的空間很有限，最終影響血運，導致肌肉發生不可逆損傷。早期就應該考慮到筋膜室綜合征的可能性，以避免發生肌肉攣縮畸形（也稱作.lkmairn缺血性攣縮），導致肌肉和神經組織壞死。
最常發生筋膜室綜合征的部位是前臂和小腿。其他部位，如手、肩、背、臀、大腿、腹部和足都可發生筋膜室綜合征。
大約3/4的筋膜室綜合征發生在骨折患者，脛骨骨折、肱骨干骨折、前臂骨折以及兒童髁上骨折較為常見。引發急性筋膜室綜合征的其他原因包括擠壓傷、敷料或石膏過緊、癲癇發作、靜脈滲液、蛇咬傷、感染、制動時間過久、燒傷、急性動脈閉塞或損傷和肌肉過度使用等。靜脈止血帶由于意外未松開的時間超過90min也可導致筋膜室綜合征。有凝血病的患者（例如使用華法林，血友病）發生筋膜室綜合征的風險高，輕微損傷即可發生筋膜室綜合征。
(一)臨床特征
筋膜室綜合征主要靠臨床來診斷。患者常有與損傷不相符的疼痛，有感覺癥狀和肌力減弱。疼痛是最早期和最為一致的體征。通常疼痛呈持續性，且制動不能緩解。急診室醫生在出現其他體征和癥狀前，通過早期特征發現本病是非常關鍵的，可避免永久性損傷的發生。
肌肉被動牽拉時疼痛加重是筋膜室綜合征最為可靠的體征。感覺減退是筋膜室綜合征第二個最為敏感的查體發現。檢查受累筋膜室內走行神經的感覺支配情況會發現兩點辨別感和淺觸覺減退。這些檢查都比針刺痛覺檢查更敏感。觸壓會發現有壓痛和局部張力增高。肌肉明顯缺血的患者，其遠端脈搏和毛細血管充盈可能完全正常，因此不能根據這些發現就排除筋膜室綜合征。
總而言之，不相稱的疼痛是最早期的癥狀，而受累肌肉被動牽拉痛是骨筋膜室綜合征最敏感的體征。穿過筋膜室的神經感覺異常或減退也是筋膜室綜合征加重的重要體征。一旦考慮有發生筋膜室綜合征的可能，需立即請骨科醫生會診。
(二）筋膜室壓力測定
是否需要行筋膜切開須綜合考慮前面所列的臨床發現和筋膜室壓力測定情況。一旦懷疑發生筋膜室綜合征，必須在醫院反復檢查和測定筋膜室壓力。筋膜室壓力測定可用史賽克STIC商品設備來完成。
如果沒有這種設備，可使用大多數急診室常見的設備來測定，如灌注法。需要的器材有（①壓力計。②20ml注射器。③三通。④18G針頭。⑤普通生理鹽水。根靜脈延長管。
將注射器以及1根延長管分別連接到三通上，將注射器活塞拉至bml處，一根延長管接到血壓計上，另一根延長管連接到18G針頭上。經針頭抽吸普通生理鹽水充滿半根延長管，關閉三通防止生理鹽水流出。然后將針頭消毒后插入需要測量壓力的筋膜室中的肌肉里。此時旋轉三通至注射器同時與2根延長管開放，緩慢推注射器活塞，壓力計讀數開始上升，當延長管內的液面開始移動，從壓力計上所讀出的壓力就是筋膜室內的壓力。
有幾種情況可能會導致讀數錯誤。用這種裝置要想準確讀數，須使水柱上端與針尖置于同一平面。如果生理鹽水開始注入肌肉后才開始讀數就會誤讀壓力增高。
正常的筋膜室壓力低于10mmHg1mmHg=133.3Pa。當壓力高于20mmHg時筋膜室內的毛細血管血流就會受影響。當壓力高于30mmH？時會發生肌肉和神經纖維缺血性壞死，因此，大多數學者建議當筋膜室壓力高于30mmHg時行筋膜切開術。
試驗研究發現，患者舒張壓高時其灌注壓也升高，因而發生缺血性壞死的可能性減少。由此，有些學者建議當筋膜室壓力低于舒張壓且超過20mmH？時行筋膜切開術。
需要對所有有問題的筋膜室壓力進行測定。對同一個筋膜室進行多次測量也是有必要的，因為有證據提示同一筋膜室不同部位的壓力并不相同。距離超過5cm就可導致壓力測定結果明顯不同，這就提示我們做決定時要謹慎。應當使用測量最高值。
（三）治療
筋膜室綜合征的治療需要立即行筋膜切開術。延遲手術會導致肌肉神經不可逆性損害。總而言之，肌肉可耐受4h的完全缺血。8h后損害為不可逆性。同樣，外周神經可耐受完全缺血4h，且僅有神經控制損傷，但是超過8h會發生軸突斷傷，損傷為不可逆性。
除了要安排行筋膜切開術，急診醫生須去除過緊的敷料，若是肘和前臂受累，需屈曲關節緩解壓力。對于部分復位的髁上骨折，建議行骨牽引。如果30min內無緩解即為手術適應證。由于治療的目的是在發生不可修復的損傷前恢復血液循環，因此，不可一味等待。橫紋肌溶解會使骨筋膜室綜合征病情復雜化，充分輸液以保證尿量十分重要。
二、Volkmann缺血攣縮
Volkmann缺血攣縮是RichardvanVolkmann于1881年首先描述的，是筋膜室綜合征未經治療從而繼發肌肉神經缺血損傷的終末期結果。估計1）-10）的筋膜室綜合征發生此并發癥。
嚴重缺血損傷有3種可能結果。如果側支循環良好則可能完全恢復。如無側支循環最終結果則為肢體壞死導致壞疽。壞疽使所有組織受累，尤其是最遠端（手指和足趾），壞疽有典型的分界線，分界線的水平取決于動脈損傷的部位。
此外，可出現介于兩種結果之間的情況，即缺血性肌肉攣縮。攣縮是肢體遠端節段的肌肉神經選擇性缺血的結果（肘下前臂或膝下小腿）。大多數遠端組織，例如手和足，不發生缺血，但是由于近端神經損傷使其對損傷失去感知力。
上肢，尤其是前臂深層屈肌筋膜，由于筋膜鞘緊密，發生缺血攣縮的可能性大。其他受累的筋膜室包括小腿的脛前筋膜室、腓骨筋膜室和后方深層筋膜室。肌肉壞死后最終由纖維組織來替代，從而導致肌肉攣縮。上肢的最終結果是肢體畸形、喪失功能和感覺。在嚴重的病例中，掌指關節過伸，指間關節屈曲，形似爪形手。肘和腕呈屈曲固定攣縮。畸形會在筋膜室綜合征后數周到數個月后發生。
三、骨髓炎
骨髓炎是由化膿菌導致的骨組織化膿過程。最常發生于20歲以下和50歲以上的患者。骨感染可以是繼發于細菌經以下途徑傳播：①經血。②相鄰病灶。③血供不足繼發感染等。骨髓炎伴有骨破壞，破壞可以局限于一個部位，也可以侵犯多個部位，包括骨髓、皮質、骨膜和周圍軟組織。
血源性骨髓炎最常發生于兒童。此種感染性質屬于急性感染，局限于骨干骺端，可擴散至骨膜下間隙。最常受累部位是脛骨近端和股骨遠端。在成年患者，脊椎是感染的最常見部位。
由相鄰感染組織傳播的骨髓炎最常見于創傷（開放骨折或刺傷）或手術（關節置換或骨折固定術）。此種骨髓炎最常見的部位是手和足。血供不足所引起的骨髓炎常見于糖尿病。在此種情況下，軟組織感染灶可直接擴散至骨組織。由鄰近組織擴散的骨髓炎和由局部缺血所引起的骨髓炎從性質來講是亞急性或慢性。
（一）細菌學
骨髓炎所分離出的細菌最常見的是金黃色葡萄球菌。患者年齡不同感染菌種類不同。嬰兒骨髓炎常由金黃色葡萄球菌和鏈球菌引起。嗜血桿菌和大腸埃希菌也可引起嬰兒骨髓炎。革蘭陰性桿菌見于老年患者，而真菌性骨髓炎是免疫功能受損患者常見的并發癥。鐮刀細胞病患者的感染常由金黃色葡萄球菌和沙門菌引起。混合感染（金黃色葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌）常見于繼發于鄰近傷口直接擴散導致的骨髓炎，如糖尿病患者足部潰瘍。
（二）臨床表現
所有類型的骨髓炎典型臨床特征有寒戰、高熱、全身乏力、局部疼痛、腫脹。慢性骨髓炎患者中兒童癥狀要多于成人。由相鄰感染組織擴散導致的骨髓炎常有傷口周圍疼痛、水腫和紅斑，可有滲液。隨著感染加重，受累肢體保持于輕度屈曲位，由于疼痛被動活動阻力大。最初可無腫脹，但當形成骨膜下膿腫后軟組織開始水腫。最終，發展成為慢性骨髓炎，有皮膚竇道形成，有膿性分泌物流出。
有感染性足潰瘍的糖尿病患者，當骨質暴露在潰瘍床中或用無菌探針可觸碰到骨質時應考慮骨髓炎的可能性。
（三）診斷
在診斷和治療中分離出致病菌是至關重要的一步。但是在急診室很少能做得到。在血源性骨髓炎患者中應行血培養，50）的患者培養為陽性。應行傷口或竇道分泌物培養，但是有可能會被培養結果誤導，因為許多培養出來的細菌是正常寄生菌。2/3的糖尿病足表面細菌培養可明確致病菌。
實驗室檢查通常對診斷幫助不大。白細胞計數并不是骨髓炎的敏感指標。90）的骨髓炎患者紅細胞沉降率升高，但該項檢查缺乏特異性。如果患者紅細胞沉降率不高，且臨床表現不像骨髓炎，則有助于臨床醫生排除骨髓炎。CRP是另一個非特異性感染指標，其特點是發病24h內即可升高，有效治療1周內才能降到正常。最終需要行骨穿刺，90）的患者可明確致病菌。有時需要行切開活檢才能獲得足夠的組織。
盡管X線平片在骨髓炎發病早期作用不大，但可作為最初的檢查方法。因此，如果X線平片未見異常也不能排除骨髓炎。在癥狀持續7-10d的患者中，有不到1/3的X線平片有異常發現。要在X線平片上能看出骨質丟失，需30）-50）的骨礦物質丟失，呈現骨質疏松，提示彌散性脫鈣。感染10-20d很少會發生脫鈣、骨膜抬高及硬化，但感染28d后約90）的患者X線平片出現異常。早期感染最常見的是軟組織腫脹，然后是骨膜抬高。成人骨膜纖維成分多，黏附較結實，因此，成人骨膜抬高相對少見。骨髓炎后期X線平片可見溶骨改變，周圍是硬化骨。