PS：今天晚上很忙，沒時間修改，老規(guī)矩，先發(fā)草稿，明天修改，見諒。
    楊平、宋子墨和徐志良又趕往外科大樓的創(chuàng)傷骨科。
    外科醫(yī)生習(xí)慣了做事雷厲風(fēng)行，趕到創(chuàng)傷骨科醫(yī)生辦公室，好幾位主任已經(jīng)坐在電腦旁，調(diào)閱病歷資料研究。
    幾個年輕醫(yī)生幫忙給來會診的主任端茶倒水。
    張教授正和譚主任私下討論這個病例，看到楊平過來，兩人立刻對楊平打招呼。
    “還等十分鐘，你先去看看病人吧?！睆埥淌诳纯磿r間說。
    會診必須提前預(yù)習(xí)病例，到床邊進(jìn)行問病史和查體，這是基本規(guī)矩。
    臨床的意思就是站在床邊接觸病人。
    在看病人之前，楊平也預(yù)習(xí)一下病歷，抓取病歷中的一些關(guān)鍵詞。
    四肢不明原因出現(xiàn)糜爛壞死，以右手右髖部最為明顯，伴有頭痛及全身疼痛，而且經(jīng)常冒冷汗，既往體健，沒有外傷史，最近也沒有感染史，沒什么明顯的誘因，莫名其妙地出現(xiàn)癥狀，大概就是這樣。
    預(yù)習(xí)病歷后，楊平在病房看到這個二十多歲的年輕人，即使隔著口罩，一股組織壞死的惡臭氣味撲面而來。
    病人住的是單間隔離負(fù)壓病房，在診斷沒有明確前，不得不考慮一些特殊細(xì)菌感染，為了防止交叉感染，只能將他放在隔離病房。
    右側(cè)下肢明顯腫脹，幾乎是正常肢體的三倍大，右側(cè)髖部幾乎全部壞死，大粗隆骨質(zhì)外露，因?yàn)榇蟠致儆诠峭徊课?，非常表淺，皮膚筋膜一旦壞死就容易骨質(zhì)外露。
    右上肢也腫脹，只是沒有下肢夸張，右手除了少部分還有正常顏色，大部分已經(jīng)顏色晦暗，死肉的色彩。
    左側(cè)肢體比右側(cè)肢體稍微好點(diǎn)，左下肢也有差不多兩倍正常肢體大小，幾個死灰色的區(qū)域顯然時壞死區(qū)域，左上肢也可以看到散在的壞死區(qū)域。
    為了讓會診的醫(yī)生可以看到壞死的部位是什么狀況，四肢所有壞死部位是敞開的，兩個規(guī)培生守在床邊，隨時協(xié)助會診醫(yī)生看創(chuàng)面。
    楊平詢問病史，這個病人是從石坡人民醫(yī)院轉(zhuǎn)過來的，七天前，不明原因晚上出現(xiàn)全身疼痛，不停地冒冷汗，實(shí)在忍不住就到石坡人民醫(yī)院就診，急診科沒有找到原因只能給予鎮(zhèn)痛補(bǔ)液等治療，收到普外科。
    第二天，病人的四肢開始出現(xiàn)不同程度的腫脹，有些地方出現(xiàn)水泡，然后四肢從右側(cè)髖部和右手開始，出現(xiàn)糜爛壞死。
    普外科一頭霧水，沒弄清頭緒，既然壞死的時候四肢，就轉(zhuǎn)往骨科。
    骨科的苗主任覺得事情不對勁，但是也搞不清楚情況，于是向韓主任求助，韓主任就憑借病歷資料一時也不能判斷這究竟什么情況，但知道病情復(fù)雜，為了穩(wěn)妥起見，讓苗主任派救護(hù)車火速將病人送來三博醫(yī)院，入住創(chuàng)傷骨科，又譚主任負(fù)責(zé)。
    在創(chuàng)傷骨科呆了三天，病因沒有找到，壞死還在繼續(xù)，為了避免壞死組織毒素入血，引起中毒性休克，譚主任果斷提出清創(chuàng)處理，對右手和右下肢要進(jìn)行部分截肢處理，以此保命。
    在病因上，譚主任考慮壞死性筋膜炎或者某種特殊的昆蟲叮咬引起的，但是不管怎么樣，必須先清除這些已經(jīng)壞死的組織。
    楊平看完病人，洗完手，來到醫(yī)生辦公室，各位主任來得差不多了，即使不來的，也派了代理人過來參會。
    大家在醫(yī)生辦公室坐定，醫(yī)務(wù)處趙主任也趕過來。
    趙主任主持病例討論，他以幾句官方套話開頭，然后主管醫(yī)生匯報(bào)病歷。
    匯報(bào)完病歷，各位專家都皺眉，這個病例有點(diǎn)沒頭沒尾，毫無頭緒，一個年輕人沒有外傷史，沒有感染征兆，突然出現(xiàn)四肢糜爛壞死。
    “大家暢所欲言，這個病例我最開始考慮壞死性筋膜炎，但是壞死組織的細(xì)菌培養(yǎng)不支持，最初石坡人民醫(yī)院的細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出來的都是皮膚正常寄生菌，我們?nèi)优囵B(yǎng)，居然很多深部沒有培養(yǎng)除細(xì)菌，我們發(fā)現(xiàn)壞死不僅僅局限于皮膚筋膜，而是深入骨質(zhì)，抽血乳酸水平并不高，紅細(xì)胞分布寬度也沒有增高，右側(cè)髖部壞死已經(jīng)深達(dá)骨質(zhì)，大粗隆已經(jīng)露出來，磁共振檢查也顯示壞死組織有些達(dá)到骨質(zhì)?！弊T主任補(bǔ)充一些資料，說說自己的看法。
    “最近有什么藥物或化學(xué)物質(zhì)接觸史沒有，有沒有考慮嚴(yán)重剝脫性皮炎，有沒有痛風(fēng)史，有沒有吃過別嘌醇，”內(nèi)分泌科的主任首先想到剝脫性皮炎。
    但是這個病人的壞死已經(jīng)朝深層次拓展，并不是局限于皮膚。
    外傷？感染？過敏反應(yīng)？血管栓塞？蟲蚊咬傷？
    外傷可以排除，有過擠壓傷不可能患者自己不知道。
    廣泛血管栓塞，彩超和抽血查D-二聚體不支持這個診斷。
    過敏反應(yīng)，很難判斷，患者自己吃了什么，接觸過什么，他很難回想起來，究竟對什么過敏，他自己都不知道。
    比如曾經(jīng)有人網(wǎng)購面膜，引起嚴(yán)重的剝脫性皮炎。
    感染，剛剛譚主任說過，諸多檢查不支持。
    蟲蚊叮咬，這個有可能，但是引起四肢這樣嚴(yán)重的壞死很罕見，而且最嚴(yán)重的壞死在右側(cè)髖部，壞死已經(jīng)快速到達(dá)骨質(zhì)，為全層壞死，這個有點(diǎn)像，可能右側(cè)髖部和右手是叮咬的部位。
    因?yàn)閴乃烂訝€，已經(jīng)很難找到蚊蟲叮咬的傷口。
    為了對癥治療，目前只能截肢處理，將壞死的組織全部清理，防止壞死組織組織毒素入學(xué)，引起中毒性休克。
    究竟什么原因引起肢體壞死，而且右手和右側(cè)髖部壞死最嚴(yán)重，壞死呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展。
    這絕對是疑難雜癥，眾人沉默，暫時沒有人開口。
    張教授是在座的專家中年齡最大的，經(jīng)驗(yàn)最豐富，屬于吃的鹽比別人吃的米多，過的橋比別人走的路多。
    “肢體壞死，無非內(nèi)因和外因引起，內(nèi)因諸如血管栓塞已經(jīng)排除，外因也無非物理因素、化學(xué)因素和生物因素等等，診斷疾病，遇上疑難雜癥就是這種排查思路。”
    張教授見大家不開口，先說說自己看法，以引導(dǎo)大家發(fā)散思維。
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