王鵬講述完病史之后，便開(kāi)始給出各種輔助檢查的結(jié)果。
    比如冠脈造影、胸腹部ct、心電圖以及實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)。
    王鵬道：“一個(gè)患者同時(shí)出現(xiàn)了心肌梗死、腦梗死，以及消化道出血，這是極為罕見(jiàn)的，希望眾位老師能提供一個(gè)診斷或者治療的意見(jiàn)。”
    接下來(lái)，在座的眾人有一個(gè)短暫的思考時(shí)間，然后便會(huì)開(kāi)始討論。
    陸晨很快便看完了所有的輔助檢查結(jié)果。
    一旁，李瑤突然小聲道：“陸晨，你發(fā)現(xiàn)這個(gè)病例有幾個(gè)奇怪的地方?jīng)]？”
    陸晨皺了皺眉頭，李老師又開(kāi)始提問(wèn)了。
    又開(kāi)始了她的“查房”模式。
    他沒(méi)有著急回答，再次仔細(xì)看了相關(guān)的輔助檢查，緩緩道：“患者確診為心梗，冠脈造影前降支閉塞。但是將血栓抽吸出來(lái)之后，并沒(méi)有看到血管有狹窄，相反她的血管十分狹窄，結(jié)合患者既往無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂癥等冠心病的危險(xiǎn)因素，可以判斷，患者并不像常規(guī)那種斑塊破裂所致的心梗。”
    我們常說(shuō)的急性心肌梗死，是在血管有基礎(chǔ)病變的情況下，血管狹窄、斑塊破裂，然后形成了血栓堵塞了血管，導(dǎo)致心臟缺血缺氧，最后發(fā)生了心肌的壞死。
    但是這個(gè)病人很奇怪，只有血栓形成，并沒(méi)有看到血管狹窄以及斑塊破裂，所有并不是常規(guī)意義上的心梗。
    “嗯，不錯(cuò)。”李瑤點(diǎn)點(diǎn)頭。
    通過(guò)冠脈造影的結(jié)果，來(lái)判斷血管情況，對(duì)于成熟的介入醫(yī)生很簡(jiǎn)單。
    但是陸晨身為一個(gè)剛上研一的學(xué)生，能判斷出這一點(diǎn)，實(shí)屬不易。
    陸晨繼續(xù)道：“我還注意到一點(diǎn)，王鵬老師沒(méi)有講出來(lái)的，但是他做的這張ppt里寫(xiě)了患者的家族史，她的姐姐在十歲時(shí)因“鼻出血”死亡。我感覺(jué)這一點(diǎn)，應(yīng)該和患者在術(shù)后反復(fù)消化道出血有關(guān)。”
    有出血的家族史很常見(jiàn)，但是因?yàn)檫@個(gè)死亡，那就罕見(jiàn)了。
    李瑤滿意地笑了笑：“很好，看得很仔細(xì)，這個(gè)鼻出血的確有問(wèn)題。”
    “還有一點(diǎn)。”陸晨頓了頓。
    “嗯？”李瑤眼中露出一絲詫異，“你別停，繼續(xù)說(shuō)，把你知道的都說(shuō)出來(lái)。”
    陸晨點(diǎn)了點(diǎn)頭，繼續(xù)道：“雖然我看不太懂患者的顱腦mri圖像，但是從報(bào)告中可以看到，患者的血管是沒(méi)有什么問(wèn)題的，只有右側(cè)枕葉和海馬區(qū)有腦梗塞的病灶。”
    “換句話說(shuō)，患者的心臟血管和顱腦血管有點(diǎn)兒相似。”
    “怎么個(gè)相似法？”李瑤笑了笑。
    她看著陸晨認(rèn)真的模樣，甚是欣慰。
    陸晨正色道：“心臟和顱腦的血栓都不是自己長(zhǎng)的，而是從別的地方來(lái)的！”
    很簡(jiǎn)單的一個(gè)道理，一根血管發(fā)生了堵塞，有兩種可能。
    第一種可能，這根血管本身出現(xiàn)了問(wèn)題，比如血管壁的斑塊破裂，形成血栓，堵塞血管。
    第二種可能，這根血管本身沒(méi)有任何問(wèn)題。血栓是從身體別的地方，通過(guò)血液循環(huán)來(lái)到了這個(gè)位置。
    這個(gè)患者心臟和顱腦的血管沒(méi)有任何問(wèn)題，造影和mri結(jié)果都顯示血管十分光滑。
    唯一有可能情況就是，血栓來(lái)自于身體的其他部位！
    “那你覺(jué)得是從哪里來(lái)的呢？”李瑤詢問(wèn)道。
    “最常見(jiàn)的可能，應(yīng)該是房顫導(dǎo)致心房的血栓，血栓脫落導(dǎo)致心臟血管和顱腦的梗死。”陸晨皺眉道，“不過(guò)這個(gè)患者并沒(méi)有房顫，所以應(yīng)該不是房顫導(dǎo)致的，至于別的可能，我就不知道的。”
    陸晨的臨床經(jīng)驗(yàn)十分有限，他所能想到的，便只有房顫導(dǎo)致血栓的這一種可能。
    “嗯，分析得已經(jīng)很好了。”李瑤笑道，“一般的住院醫(yī)師，甚至年輕的主治醫(yī)生，可能都沒(méi)有你的臨床思維厲害。”
    陸晨笑著撓撓頭，趕緊拍了一個(gè)馬屁：“還是老師教得好。”
    雖然是拍馬屁的話，但是陸晨也的確從李瑤這里學(xué)到了很多。
    李瑤每次查房，必然會(huì)問(wèn)到一些很難的問(wèn)題。
    她的原則，就是不問(wèn)簡(jiǎn)單的問(wèn)題。
    要問(wèn)，就一定要把他們難到！
    經(jīng)過(guò)這種折磨，陸晨痛并快樂(lè)著，他的臨床思維也在飛速提高。
    ……
    思考的時(shí)間結(jié)束，集體發(fā)言的時(shí)間開(kāi)始。
    心內(nèi)科的住院總李慶華，第一個(gè)站了起來(lái)，他示意王鵬將話筒遞過(guò)來(lái)。。
    “這個(gè)患者很明顯是異位的血栓造成心梗和腦梗，會(huì)不會(huì)是房顫導(dǎo)致的血栓啊？”
    李慶華的發(fā)言，和陸晨想的一樣。
    “李老師，患者所有的心電圖顯示，她是沒(méi)有房顫的。”王鵬道，“所以房顫導(dǎo)致的血栓不太可能。”
    “24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖做了嗎？沒(méi)有？”李慶華道。
    “做了，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)房顫。”
    李慶華放下話筒，坐回了原位。
    第二個(gè)發(fā)言的，便是風(fēng)濕免疫科的一個(gè)副主任醫(yī)師歐陽(yáng)靖。
    他站起身，從李慶華的手中拿到了話筒。
    “患者是一個(gè)中老年女性，慢性病程，反復(fù)多臟器動(dòng)脈血栓栓塞（心臟、腦），消化道出血。”
    “我目前考慮反復(fù)多發(fā)血栓形成的原因有這么幾點(diǎn)。”
    歐陽(yáng)靖的氣場(chǎng)非常打，他一開(kāi)口說(shuō)話，所有人都集中精神聆聽(tīng)。
    示教室中，安靜得落針可聞。
    “第一，血管病變，比如血管炎，但是患者無(wú)血液系統(tǒng)、肌肉關(guān)節(jié)、肝腎功能等多臟器受累表現(xiàn)，免疫相關(guān)抗體均陰性，故暫不考慮結(jié)締組織病繼發(fā)性血管炎。”
    “患者的胃鏡提示十二指腸叢狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，微血管受累，在系統(tǒng)性血管炎中多見(jiàn)于anca相關(guān)性血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞病。該患者無(wú)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，anca陰性，暫不考慮anca相關(guān)性血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。該患者有多級(jí)血管受累，血栓與出血同時(shí)存在，考慮白塞病可能性大，需追問(wèn)患者口腔潰瘍、生殖器潰瘍的情況……”
    風(fēng)濕免疫科，可以說(shuō)是最容易出現(xiàn)疑難雜癥的科室。
    陸晨聽(tīng)得極為認(rèn)真，雖然有些地方聽(tīng)不太懂。
    血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞病……
    陸晨趕緊在自己的小本本上記了下來(lái)。
    他剛剛只想到了一種房顫血栓的可能。
    但是風(fēng)濕免疫科的老師，一下子就舉出了這多大的鑒別診斷。
    “另外，患者還有抗磷脂綜合征的可能，該患者抗心磷脂抗體陰性，血小板正常，但仍不除外該病，需追問(wèn)患者有無(wú)反復(fù)流產(chǎn)史，并完善血沉、抗β2-gp1、狼瘡抗凝物進(jìn)一步明確。”
    “除此之外，還有其他的易栓癥，患者有鼻出血死亡家族史，應(yīng)完善抗凝血因子3、凝血因子Ⅻ等檢查進(jìn)一步除外遺傳性凝血纖溶異常或血管病變。”
    “好了，我就說(shuō)這么多了。”風(fēng)濕免疫科的歐陽(yáng)靖副主任醫(yī)師發(fā)言完畢。
    他的這番分析，引起了眾人的熱烈討論。
    這時(shí)候，王鵬重新站上了講臺(tái)，道：“歐陽(yáng)老師的發(fā)言特別好，把易栓癥的鑒別診斷梳理了一遍，這其中，我們?cè)儐?wèn)過(guò)患者的相關(guān)病史，她并沒(méi)有口腔潰瘍、生殖器潰瘍，也沒(méi)有無(wú)反復(fù)流產(chǎn)史，相關(guān)風(fēng)濕免疫指標(biāo)都是正常的，初步排除了風(fēng)濕免疫相關(guān)的疾病。”
    歐陽(yáng)靖的發(fā)言很精彩，開(kāi)拓了眾人的思路。
    但是王鵬的話，卻直接排除了免疫相關(guān)的疾病。
    在座的眾人又陷入了沉思。
    這時(shí)候，血液科的一個(gè)徐忠煌主任醫(yī)師拿到了話筒。
    “我看大家都在分析栓塞出現(xiàn)的可能原因，是不是忘記了患者多次的消化道出血？”
    陸晨豎起耳朵聽(tīng)了起來(lái)。
    他的直覺(jué)，患者多次的消化道出血，肯定是有問(wèn)題的。
    但是剛剛并沒(méi)有人提到過(guò)。
    徐忠煌繼續(xù)道：“患者，女性54歲，無(wú)肝硬化等病史，反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血。胃鏡檢查結(jié)果示，食管——胃十二指腸未見(jiàn)潰瘍、糜爛，胃竇、十二指腸球部近端可見(jiàn)叢狀毛細(xì)血管擴(kuò)張伴局部陳舊性出血灶。患者的姐姐還有鼻出血的病史，根據(jù)以上臨床特點(diǎn)，考慮患者上消化道出血的原因?yàn)閔ht。”
    陸晨聞言，微微一愣。
    “hht，這是啥啊？”
    李瑤小聲道：“hht是遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，臨床表現(xiàn)為皮膚和黏膜多發(fā)性簇狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，往往鼻腔黏膜受累，可以表現(xiàn)為鼻出血，甚至是頑固性鼻出血，內(nèi)臟也可以受累，以消化道受累多見(jiàn)。”
    陸晨恍然大悟，這個(gè)病他也只是有所耳聞，只是在課文上見(jiàn)過(guò)。
    徐忠煌頓了頓，繼續(xù)道：“hht也可以累及到腦部血管，表現(xiàn)為顱內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，一般沒(méi)有癥狀，多在尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，但也可以引起腦血管病，病變易出現(xiàn)出血而形成血腫，表現(xiàn)為自發(fā)性腦出血。根據(jù)患者姐姐有鼻出血的病史，考慮患者的診斷應(yīng)該是hht。”
    臺(tái)下的陸晨，聽(tīng)到眾人的發(fā)言，內(nèi)心甚是佩服。
    不斷有新的內(nèi)容灌輸?shù)剿哪X海中。
    陸晨感到，自己有很多思維盲點(diǎn)，被一點(diǎn)點(diǎn)剝脫。
    醫(yī)學(xué)的診斷如同探案一般，抽絲剝繭，通過(guò)一點(diǎn)點(diǎn)線索，逐步推敲，最后得到一個(gè)最合理的解釋。
    這和看書(shū)不同，看書(shū)只是在機(jī)械的記憶知識(shí)。
    而這種全院的大型討論，卻是在一個(gè)病例中，有各種思維的碰撞！
    ……
    不過(guò)，眾人雖然討論得火熱，每個(gè)科室都給出了各自獨(dú)特的意見(jiàn)，但是到了最后，依舊沒(méi)有得到一個(gè)合理的診斷。
    就在這時(shí)，臨床突然注意到。
    他一直沒(méi)有任何動(dòng)靜的系統(tǒng)面板，突然彈出了提示。
    “恭喜，接收到臨床感悟，獲得臨床思維技能書(shū)（初級(jí)）！”
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