第三節(jié) 治療策略
根據(jù)異常心理的不同類型、特點和嚴重程度，對于異常心理的干預(yù)和治療是全方位的綜合治療為主，到目前為止，有效的治療方式主要有如下幾個方面:
一、藥物治療
導(dǎo)致異常心理的原因尚未完全闡明，但精神藥理和生化的一些研究結(jié)果表明，腦內(nèi)多巴胺和5-羥色胺及其他神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂與異常心理的產(chǎn)生相關(guān)。因此可以通過藥物來改善和減輕異常的思維、情感和行為。目前臨床上常用的藥物大體可分為抗精神病藥物、抗抑郁藥物、抗焦慮藥物和情感穩(wěn)定劑類藥物。
(一)抗精神病藥物
1.治療機理
目前應(yīng)用的抗精神病藥物多有阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體的功能。通過阻斷多巴胺受體，可使部分患者的幻覺、妄想、思維散漫和行為障礙等所謂的陽性癥狀得到緩解。而利培酮及以后的新型藥物除多巴胺阻斷功能外，還有強烈的中樞抗5-羥色胺的作用，因而對思維貧乏、情感淡漠、意志減退等陰性癥狀也有較好的療效。
2.治療原則
在使用抗精神病藥物治療時，應(yīng)遵循以下基本原則:①原則上采用單一用藥治療，一般從小劑量開始，緩慢加量，2周內(nèi)加到治療量;②對治療依從性極差的患者最好使用長效制劑;③對于伴有抑郁焦慮、藥源性反應(yīng)和難治性病例，可考慮合并用藥;④癥狀控制后仍要小劑量維持2～3年。
(二)抗抑郁藥物
1.治療機理
不同種類的抗抑郁藥作用機制不同，單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidase inhibators.MAOIs)通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)單胺氧化酶的活性，抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)氧化代謝從而使單胺類遞質(zhì)降解減少，突觸間隙內(nèi)有效遞質(zhì)水平增高，發(fā)揮抗抑郁作用。三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepresants，TCAs)主要通過對突觸前單胺類神經(jīng)遞質(zhì)再攝取的抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量增高從而達到治療目的，以增加突觸間隙單胺遞質(zhì)的濃度。四環(huán)類抗抑郁藥(tetracyclic antidepressants)的作用機制是選擇性抑制去甲腎上腺素的再攝取，對其他遞質(zhì)系統(tǒng)的影響小。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors.SSRIs)通過選擇性抑制5-羥色胺的再攝取而使突觸間隙5-羥色胺增多，該類藥物對焦慮的療效也比較好，對老年患者的安全性高，成為全球公認的一線抗抑郁藥物。5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重攝取抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs)能抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，高劑量對多巴胺再攝取抑制作用，此類藥物的特點是療效與劑量有關(guān)。NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)主要是通過阻斷中樞突觸前NE能神經(jīng)元α2自身受體及異質(zhì)受體，增強NE和5-HT的釋放。
2.治療原則
在使用抗抑郁藥物時應(yīng)遵守如下基本原則:①診斷要確切，要全面考慮患者特點，堅持用藥個體化原則;②早發(fā)現(xiàn)早治療，抑郁癥的演變通常是由輕度到重度，如果在輕度憂郁的時候及早發(fā)現(xiàn)與及早治療，預(yù)后通常會比較好，且治療時間可縮短;③堅持從小劑量開始用藥，逐步遞增的原則，采用最小有效量，可使不良反應(yīng)減至最少，小劑量療效不佳時，可根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況。再增至足量并使用足夠長的療程;④盡可能單一用藥，足量、足療程治療，一般不主張聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥;⑤要堅持長期維持性治療，確認無效者，方可考慮換藥。
(三)抗焦慮藥物
1.治療機理
苯二氮2.治療原則
苯二氮(四)心境穩(wěn)定劑
1.治療機理
碳酸鋰是治療躁狂癥的標(biāo)準藥物，其作用機制尚未完全闡明。一般認為其作用在于抑制去甲腎上腺素的釋放，并增加其回收，使突觸后膜的受體部位去甲腎上腺素的含量減少。另一作用機制是:鋰能取代鈉透過細胞膜，但不能為鈉泵有效地運轉(zhuǎn)，鋰在細胞內(nèi)逐漸累積，從而改變了膜的性質(zhì)，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)過程。此外，鋰還可影響鈣離子代謝，改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，碳酸鋰尚可促進5-羥色胺合成，使5-羥色胺含量增加，亦有助于情緒的穩(wěn)定。卡馬西平為鈉通道調(diào)節(jié)劑，可通過增強鈉通道的滅活效能，限制突觸后神經(jīng)元高頻動作電位的發(fā)散，以及通過阻斷突觸前鈉通道和動作電位發(fā)散，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。治療作用通過對多巴胺和腎上腺素積累的抑制和增加中樞5-羥色胺的傳遞作用實現(xiàn)的。丙戊酸鹽則可能通過對腦內(nèi)γ-氨基丁酸代謝的調(diào)節(jié)發(fā)揮作用。
2.治療原則
小劑量開始，逐漸加至治療量，維持治療時間取決于發(fā)作的頻率及以往每次發(fā)作的持續(xù)時間。緩解不全者往往需連續(xù)服用維持量多年。雙相障礙反復(fù)發(fā)作，特別是三環(huán)類藥物用后促使患者由抑郁轉(zhuǎn)為躁狂狀態(tài)，較長時間服用藥物，有助病情穩(wěn)定。
二、心理治療
心理治療(psychotherapy)亦稱為精神治療，就是應(yīng)用心理學(xué)的理論和方法，通過改變患者的認知情緒和行為，調(diào)整與保持個體與環(huán)境之間的平衡，從而達到治療目的。心理治療的遠期目標(biāo)是使患者自我成長，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)健全的生理、心理、社會功能，從而提高適應(yīng)自然環(huán)境的能力。按照理論流派來講，常見的流派有心理動力學(xué)或精神分析治療、行為治療、認知治療、人本主義治療等。
(一)治療機制
精神分析治療的原理為通過挖掘患者的潛意識，把患者的潛意識變?yōu)橐庾R化，通過其心理沖突得到解決，從而起到治療作用。行為治療則是幫助患者通過學(xué)習(xí)，改變不良行為，塑造健康的行為方式。認知療法的原理是通過分析，找出來訪者的錯誤的或為合理的思維方式或信念，加以糾正，代之以合理的認知方式，達到治療效果。而人本主義治療則相信每個人都有自我痊愈的潛力，治療過程就是幫助來訪者挖掘這種潛力，從而治愈自己。
(二)治療原則
1.和諧性
主要包括兩個方面，一是患者、醫(yī)生、治療方法之間的和諧，指治療室及其周圍環(huán)境與所選擇治療方法的和諧，也包括社會文化環(huán)境與所選擇的治療方法的和諧。
2.針對性
應(yīng)根據(jù)患者的診斷、病情、心理狀態(tài)、問題性質(zhì)、個性基礎(chǔ)、文化程度、家庭情況及社會文化背景等，選取全程的治療方法。
3.計劃性
有明確的治療方案和治療目標(biāo)，包括采用的具體手段、時間、步驟，并預(yù)測治療過程中可能出現(xiàn)的各種問題及相應(yīng)措施。
4.靈活性
根據(jù)新的情況靈活地變化治療程序和方法。
5.保密性
心理治療往往涉及患者或來訪者的各種隱私，除有合法的法律需要證明外，治療師不得將患者的具體材料泄露給任何人或任何機構(gòu)。
6.綜合性
每一種心理治療方法都不是萬能的，可以整合各種心理治療，也可以和其他的生物學(xué)手段共同進行。
三、物理治療
主要通過聲、光、冷、熱、電、力等物理因子進行治療，針對人體局部或全身性的功能障礙或病變，采用非侵入性、非藥物性的治療來恢復(fù)身體原有的生理及心理功能。目前常見的有效的治療主要有無抽搐電休克治療(MECT)和經(jīng)顱磁刺激治療(transcranialmagnetic stimulation，TMS)。
(一)無抽搐電休克治療
又稱為改良電痙攣治療、無痙攣電痙攣治療，是在通電治療前，先注射適量的肌肉松弛劑，然后利用一定量的電流刺激大腦，引起患者意識喪失，皮層廣泛性腦電發(fā)放和全身性抽搐以達到控制精神癥狀的一種治療方法。尤其對嚴重的抑郁、自傷和拒食、極度興奮、沖動傷人和毀物、藥物療效不佳的患者療效顯著。
(二)經(jīng)顱磁刺激治療
重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)用于治療主要是通過改變它的刺激頻率而分別達到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的。高頻率、高強度rTMS，可產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，導(dǎo)致刺激部位神經(jīng)異常興奮，低頻刺激的作用則相反，通過雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來治療疾病。對rTMS刺激的局部神經(jīng)通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)系和互相作用對多部位功能產(chǎn)生影響;對于不同患者的大腦功能狀況，需用不同的強度、頻率、刺激部位、線圈方向來調(diào)整，從而取得良好的治療效果。